Становление и развитие врачебного самоуправления

Ю.М. Комаров, вице-президент, председатель Совета Российской медицинской ассоциации

Уважаемые коллеги !

Осознание необходимости участия общественности в решении целого ряда вопросов здравоохранения привело в начале 19 столетия в Европе к возникновению медицинских объединений, первоначально в виде научных медицинских обществ. Основными задачами на первом этапе своего становления эти общества считали необходимость развития медицинского искусства и науки. И это было оправданным, т.к. медицина во все времена представляет собой триаду - медицина как наука, медицина как искусство и медицина как ремесло. Затем, в рамках существующих обществ, сфера их деятельности постепенно расширялась и распространилась на врачебное регулирование и удовлетворение нужд врачей. С этого момента врачебные сообщества приобрели корпоративный характер, а расширенные общества стали именоваться врачебными ассоциациями. Таким образом, врачебное самоуправление зародилось в Европе еще в начале ХIХ века, а в России - с момента становления и развития Пироговского движения и организации Пироговских съездов врачей, которые после длительного 75-летнего вынужденного перерыва возродились в стране благодаря творческой группе энтузиастов.

Параллельно, существуя то самостоятельно, то сливаясь с ассоциациями, стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, т.е. общественные организации, которые обеспечивали юридическую защиту лицам, занимающимся официальной медицинской практикой. В отдельных странах эти организации существовали независимо от ассоциаций, а в других - сочетали правовые и дисциплинарные функции с другими задачами и функциями, осуществляемыми независимыми медицинскими ассоциациями. Но к началу 20 столетия практически во всех странах Европы произошло объединение разных общественных медицинских организаций (врачебных палат, советов и других) в национальные медицинские ассоциации. Естественно, их роль значительно отличалась от государственных регуляторных органов и относилась к сфере общественных интересов. Подобные организации создавались и в странах других мировых регионов, но до середины ХХ века они существовали изолированно друг от друга. И только в 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20-ти из европейского региона была учреждена Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), которая в настоящее время объединяет почти 70 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов: по медицинской этике и участию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований, по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов, по содержанию заключенных и применению к ним пыток, по неправильному использованию лекарственных препаратов, по планированию семьи, по загрязнениям окружающей среды и т.д.

В 1984 году образовавшиеся практически во всех европейских странах общественные медицинские ассоциации провели первое совещание Европейского форума медицинских ассоциаций (ЕФМА) и ВОЗ, однако официально эта организация была создана позднее - в 1991 году. Задачами создания такого форума явились:

- установление диалога и сотрудничества между медицинскими ассоциациями и ВОЗ (то есть между медицинской общественностью и полномочным органом правительственных организаций) в деле улучшения уровня здоровья и развития здравоохранения в Европе;

- улучшение обмена информацией и идеями между национальными медицинскими ассоциациями, между ассоциациями и ВОЗ;

- интеграция основных аспектов политики “Здоровье для всех” в базисное, последипломное и непрерывное медицинское образование;

- достижение соглашений по основным стратегическим вопросам развития здравоохранения в регионе.

Важно отметить, что Российская медицинская ассоциация в 2001 году стала полноправным членом ЕФМА.

ЕФМА ежегодно публикует материалы по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения, которые рассматривает на своих собраниях, издает специальный справочник о европейских медицинских ассоциациях, создает рабочие группы по реализации решений, принятых форумом.

Как правило, на заседаниях форума обсуждаются общие проблемы, которые входят в компетенцию большинства европейских медицинских ассоциаций. К их числу относятся вопросы непрерывного медицинского образования, улучшения качества медицинской помощи, влияния курения на здоровье и т.д. На 2002 год запланирована тематика “молодежь и алкоголь”.

В качестве примера результата обсуждения на форуме отдельных важных и общих проблем приведем рекомендации ЕФМА всем национальным медицинским ассоциациям в отношении обеспечения качества медицинской помощи, выпущенные в виде Заявления принятого в г. Утрехте 28-29 января 1993 года. Однако перед этим дадим некоторые пояснения.

1. В Европейском региональном бюро ВОЗ в то время существовала специальная программа по качеству медицинской помощи, отработка которой велась на примере отдельных заболеваний, в том числе диабета.

Эта программа основывалась на принципах оценки технологий - Health technology assessment.

2. К этому моменту в Европе помимо ассоциаций вопросами качества медицинской помощи занимались различные специально созданные организации: Европейский совет по качеству медицинской помощи во главе с Ричардом Гролом и Чарльзом Шоу, Французская ассоциация по качеству во главе с Александрой Жиро, Общество Донабедиана (Аветис Донабедиан впервые предложил подход к управлению качеством на основе знаменитой триады: ресурсы или структура - процесс или технологии - результат) в Испании во главе с Розой Суньйол и другие. Но наиболее активно работало СВО - Нидерландское бюро по качеству во главе с Ником Клазингой и Стразимиром Цуцичем. Это бюро вело активную объединительную работу в Европе, организовало серию общеевропейских проектов, в которых участвовала и наша страна, и располагалось в городе Утрехте. Вот почему там и состоялся форум.

3. В то время только-только отмечалось становление Доказательной медицины, хотя её научная основа - Клиническая эпидемиология - зародилась еще в начале 70-х годов и, фактически, еще не были выработаны стандарты ИСО серии 9000:2000. Поэтому хотя эти вопросы на форуме не рассматривались, тем не менее, приведенное ниже заявление дает представление о направленности работы ассоциаций по данной проблеме и выдвигает некоторые универсальные требования к деятельности НМА.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ

Утрехт, 28-29 января 1993 г.

Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ настаивают на том, чтобы НМА выполняли лидирующую роль в развитии качества медицинской помощи, что позволит обеспечить каждому пациенту качественную помощь. Обеспечение качественной медицинской помощи является первейшей обязанностью врачей и строится на этических, образовательных и профессиональных стандартах и принципах, что непосредственно связано с автономностью врачебной профессии.

С этой целью НМА должны:

- развивать профессиональную ответственность за качество и определять структуры для внутренней самооценки механизмов среди своих членов, экспертизы и оценки качества;

- развивать перспективные индикаторы качества, включая оценку мнений пациентов, по каждой специальности;

- внешняя оценка качества, проводимая специальными институтами, должна предусматривать механизмы защиты баз данных, что обеспечивает конфиденциальность для врачей и пациентов;

- распространять информацию о самых лучших и результативных демонстрационных проектах обеспечения качества и содействовать их внедрению;

- способствовать описанию лучшего опыта на конференциях и других мероприятиях, а при подготовке регламентирующих документов и заявлений акцент делать на оценочных механизмах;

- повышать знания посредством семинаров и обучения, проводить исследования по качеству медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что врачебное общественное движение не ограничивается в Европе только отмеченными выше организациями.

В Европе помимо традиционных обществ врачей-специалистов существуют также Постоянный комитет европейских врачей, Европейская федерация оплачиваемых врачей, Европейский союз медицинских специалистов, Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы, Европейский союз врачей общей практики. Европейская группа исследований в общеврачебной практике, Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей, Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения.

После таких общих вводных слов можно перейти к рассмотрению задач и функций врачебного самоуправления в отдельно взятых странах. Начнем с Соединенных Штатов Америки.

В США профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль во врачебном самоуправлении. Этих ассоциаций достаточно много и они подразделяются на национальные, региональные, городские, сельские, по каждой специальности. Есть ассоциация медицинских колледжей, университетская корпорация и другие. Однако самой крупной общественной медицинской организацией является Американская медицинская ассоциация (АМА), функционирующая с 1847 года. Её основными функциями являются:

- обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине;

- защита прав и интересов врачей - членов АМА;

- защита интересов пациентов при общественных дебатах и в общественных процессах;

- влияние на принятие, отзыв и внесение поправок в законы, регулирующие медицинскую деятельность или относящиеся к смежным сферам;

- формирование политики в области медицинского образования на всех уровнях, включая непрерывное медицинское образование;

- подавляющее влияние на процессы лицензирования, регистрации и перерегистрации;

- установление стандартов для врачей в медицинском образовании, в медицинской практике, в медицинской этике;

- формирование этической политики в стране.

АМА периодически устанавливает и публикует директорию врачебных специальностей, а в США их всего 21 (кстати, в России их больше 100), с подробным описанием “портрета” каждой специальности, предъявляемых требований, навыков, умений, стандартов и т.д. АМА издает достаточный объем медицинской информации (около 150 изданий), в том числе всемирно известный и очень престижный еженедельный журнал Американской медицинской ассоциации – “JAMA”.

Журнал имеет клинико-эпидемиологическую направленность и отбор публикаций в этот журнал достаточно жесткий и многоуровневый.

В состав АМА входят Совет по этике и правовым вопросам, Совет по медицинскому образованию, оказывающий влияние на 125 американских и 16 канадских высших медицинских учебных заведений, Комитет по аккредитации медицинских учреждений, работающий в тесном контакте с Объединенной комиссией по аккредитации медицинских учреждений в Чикаго (Joint Commission on Health Accreditation) и другие.

Финансирование работы АМА осуществляется за счет сбора членских взносов, доходов от аккредитации и лицензирования, издательской и другой деятельности.

Британская медицинская ассоциация (БМА) основана в 1832 году. Она объединяет свыше 118 тысяч врачей, в том числе врачей-пенсионеров, и имеет постоянный персонал как в головной организации, так и в региональных отделениях в количестве 648 человек, в том числе 22 врача.

Цель деятельности БМА состоит в содействии развитию медицинских и смежных наук, защите чести и интересов медицинских профессий.

Основными направлениями деятельности являются:

- советы членам БМА и участникам переговорных процессов об объемах, качестве и уровне медицинской помощи;

- советы и рекомендации членам БМА по всем аспектам, связанным с медицинской практикой;

- публикация медицинских изданий (около 40 журналов, в том числе всемирно известный Британский медицинский журнал – “British Medical Journal”, и бюллетеней) и доведение их до членов БМА и общества;

- подготовка различных мероприятий и отчетов по проблемам общественного здравоохранения;

- обеспечение работы медицинской библиотеки БМА, насчитывающей свыше 50 тысяч книг и 1200 наименований периодических медицинских изданий.

В структуре БМА выделены комитеты и секции. Комитет по общеврачебной практике собирается ежемесячно, остальные - комитет консультантов, комитет по этике, комитет молодых больничных врачей, комитет врачейобщественного здравоохранения, комитет медицинских студентов, комитет ученых-медиков - собираются ежеквартально и ежегодно проводят одно-двух дневные конференции. Кроме этих комитетов выделены секции по политике здоровья и здравоохранения, по стандартам медицинского образования, по связи с национальной службой здравоохранения, т.е. с Минздравом и другими государственными структурами, по научным и этическим проблемам, по международным отношениям, по общественным связям. Высший орган БМА - её совет - собирается 5 раз в году, наблюдательный комитет - 6 раз в году, кроме того, ежегодно проводится конференция представителей.

БМА консультирует Правительство и получает оттуда предложения, заявки и консультации, имеет своих представителей в экспертных комитетах при Правительстве, ведет регулярные диалоги с другими организациями, отстаивая профессиональные интересы, участвует в работе Совета системы медико-социального страхования, участвует в работе наблюдательных и других советах различных организаций.

Особое место в ряду Национальных медицинских ассоциаций занимает Немецкая медицинская ассоциация, поскольку она одновременно является Немецкой врачебной палатой и имеет специфическую структуру, связанную с федеральным устройством Германии.

Вначале в 1873 году был создан Немецкий врачебный союз, который в 1947 году был преобразован в Немецкую медицинскую ассоциацию или в Немецкую врачебную палату (НМА /НВП). Членство в НМА обязательное и она объединяет почти 358 тысяч врачей, в том числе 54 врачей общей практики, 66 тысяч врачей в стационарах, 151 тысячу врачей-специалистов, 19 тысяч младших больничных врачей. НМА являются рабочим органом врачебных палат федеральных земель, которые являются самоуправляемыми и никак не зависят от правительства, причем, как отмечалось, членство в земельных палатах (и соответственно в НМА) является обязательным, а членство земельных палат в НМА - добровольным.

Правление земельной врачебной палаты избирается каждые 4 года и состоит из президента, вице-президента, 2 ассистентов и различного числа заседателей. Правление управляет делами палаты, назначает на должность главного управляющего делами палаты, представляет интересы палаты и её членов во внешней среде.

Становясь обязательным членом земельной палаты, каждый врач обязан соблюдать предписываемое этой земельной палатой профессиональное право. Нарушения профессионального врачебного долга преследуются по закону о подсудности представителей медицинских профессий. И, что интересно, профессиональные суды устраиваются при штатных, т.е. административных судах, которыми руководят судьи, а врачи выступают в роли заседателей профессионального суда и экспертов. Таким образом, земельные врачебные палаты осуществляют контроль за профессиональным поведением и соблюдением врачебной этики и проводят расследования врачебных ошибок и должностных преступлений врачей. Надзор за деятельностью земельных врачебных палат находится в компетенции соответствующих земельных министерств. Земельные врачебные палаты учреждают экзаменационные комиссии, комиссии по повышению квалификации, согласительные комиссии для решения спорных вопросов между врачами, между врачами и третьими лицами. Земельные врачебные палаты регулируют подготовку специалистов и для повышения уровня профессиональных знаний врачей направляют их в хорошо зарекомендовавшие себя академии усовершенствования врачей. При всех земельных палатах созданы учреждения социального обеспечения врачей и членов их семей, пенсионного обеспечения врачей, а также учреждения их снабжения. Земельные врачебные палаты организуют медицинское информирование населения, используя для этого средства массовой информации и региональные проекты по укреплению здоровья, осуществляют поддержку общеврачебных практик, служб скорой медицинской помощи и т.д.

Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опытом между ними, согласования и координации общих целей и действий.

Задачами НМА являются:

- укрепление духа товарищества среди врачей и медицинских организаций;

- расширение связей и контактов между палатами земель;

- организация информационного обеспечения по всем аспектам врачебной деятельности;

- координация и упорядочение правил профессионального поведения, достижение по возможности единых принципов регулирования профессиональных обязанностей и профессиональной деятельности;

- содействие повышению уровня профессиональных знаний врачей путем повышения квалификации, усовершенствования, специализации и непрерывного медицинского образования;

- защита прав и интересов врачей в случаях, не противоречащих земельному законодательству или выходящих за пределы компетенции земель;

- проведение конференций и совещаний для широкого общественного обсуждения актуальных проблем здравоохранения;

- поддержание контактов с научными и зарубежными медицинскими ассоциациями.

Кроме того, НМА обеспечивает поддержание высоких профессиональных и этических стандартов, участвует в развитии инициатив в сфере здравоохранения на местном, федеральном и международном уровнях, в организации конференций по профилактической медицине, влиянию среды на здоровье и другим актуальным вопросам, оказывает помощь и поддержку врачам частного сектора при заключении ими договоров со службами здравоохранения на оплату их труда. НМА консультирует Немецкий парламент и Правительство по вопросам здравоохранения, социальной политики, образования врачей. Кстати, аналогичным образом земельные врачебные палаты консультируют правительства земель. НМА принимает участие в работе правительственных комитетов и комиссий, представительствует в ежегодном национальном консультационном комитете по охране здоровья, принимает участие в работе органов здравоохранения и социального обеспечения. В задачи НМА входят также функции контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств. НМА осуществляет представительство и защиту интересов врачей на национальном и международном уровнях и контролирует исполнение решений Совета НМА. Верховным органом НМА/НВП является национальный съезд врачей, который впервые состоялся в Висбадене в 1873 году и с 1955 года созывается ежегодно. Съезд избирает сроком на 4 года президента, 2-х вице-президентов и двух представителей врачей в правление федеральной врачебной палаты, в состав которой также входят президенты всех земельных врачебных палат. При правлении федеральной врачебной палаты функционирует управление делами.

Президиум немецкого съезда врачей оказывает поддержку правлению федеральной врачебной палаты при подготовке очередного Немецкого съезда врачей и консультирует по важнейшим вопросам в области политики здравоохранения, в социальной и профессиональной сферах. Он состоит из представителей профессиональных врачебных организаций, деятелей медицинской науки и здравоохранения.

Для осуществления основных задач при федеральной врачебной палате / НМА функционируют специальные комитеты, секции, постоянные конференции, а также Немецкий сенат по повышению уровня профессиональных знаний врачей, Немецкая академия общей медицины, Немецкая академия отраслевой медицины и Научный совет.

В состав НМА/НВП входят Этический комитет и комиссия по биоэтике, созданная в 1995 году (кстати, соответствующие комитеты имеются при каждой земельной врачебной палате), Комиссия по лекарствам, Комитет по медицинским и юридическим делам, Комитет по развитию здравоохранения и социально-экономической политике, Отдел прессы и внешних сношений, а также следующие секции по:

Немецкая медицинская ассоциация не является профсоюзом, не подменяет его и не призывает к забастовкам. Тем не менее, она вовлечена в переговоры с административными органами о деталях оплаты труда врачей частного сектора, с пенсионными фондами и больничными кассами по вопросам оплаты медицинской экспертизы, а также об оплате гражданским врачам специального лечения военнослужащих и о компенсациях медицинским экспертам и свидетелям в суде.

НМА еженедельно выпускает “Врачебный листок”, а земельные врачебные палаты выпускают свои собственные журналы. Ежегодно публикуется доклад о проделанной работе, издаются и другие материалы по различным политическим, социально-экономическим, медицинским, этическим и информационным проблемам. НМА не имеет библиотеки. Финансирование в целом НМА, т.е. федеральной и земельных врачебных палат осуществляется за счет членских взносов.

Для иллюстрации и представления различных вариантов и форм врачебного самоуправления покажем это на примере ещё двух, более близких к нам стран - Польши и Словении.

Представляет интерес, что в Польше врачи и стоматологи действуют сообща (во многих странах мира стоматологи не относятся к врачам) и объединены в Польскую палату врачей и стоматологов, которая была создана в 1892 году, затем в 1952 г. была распущена и вновь организована совсем недавно - в 1989 году. Палата имеет постоянный персонал в количестве 50 человек. Членство в палате обязательное и поэтому все 150 тысяч врачей и стоматологов являются членами этой палаты, а точнее - её 23 отделений - региональных палат. Высшим органом является Генеральная ассамблея, проводимая 1 раз в 4 года, а для региональных палат - ежегодные региональные ассамблеи. В период между ассамблеями всю деятельность осуществляет Высший медицинский совет и региональные медицинские советы соответственно. Высший медицинский совет собирается каждые 2 месяца, а его президиум – каждые 2 недели. Высший медицинский совет представляет интересы медицинских профессий в парламенте и в правительстве, а региональные медицинские советы - на региональном уровне.

Польская палата врачей и стоматологов является самоуправляемой по всем аспектам медицинской деятельности общественной организацией и выполняет следующие задачи:

Основными направлениями и видами деятельности Польской палаты врачей и стоматологов являются:

Всё это осуществляется региональными палатами по единым разработанным на верхнем уровне программам и критериям. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входят 15 комитетов, руководимых членами Высшего медицинского совета, в том числе по законодательству, бюджету и финансам, частной медицинской практике, непрерывному медицинскому образованию, медицинской этике, фармакотерапии, стоматологии, труду, занятости и оплате труда, международным отношениям, врачам-пенсионерам, зарубежным врачам в Польше. Кроме того, имеется Организационный комитет Высшего медицинского совета, Комитет по планированию и организации Генеральной ассамблеи, Комитет президентов региональных палат. Только один Комитет по международному сотрудничеству насчитывает 35 членов, включая советников, экспертов и др. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входит также Национальный центр сотрудничества с польскими медицинскими обществами за рубежом, который организует встречи врачей и их семей в Польше, проводит конференции в Польше и за рубежом, направляет за рубеж медицинское оборудование и медикаменты, оказывает помощь в получении научных, международных и последипломных стипендий.

Польская палата врачей и стоматологов издаёт ежемесячную “Врачебную газету”, а региональные палаты издают свои журналы и бюллетени. Все эти издания распространяются среди членов палаты бесплатно.

В Словении Медицинская ассоциация существует в виде Медицинской палаты, которая была организована совсем недавно - в 1992 году - и поэтому представляет определенный интерес для перспектив развития врачебного самоуправления в нашей стране. Членство в Медицинской палате Словении обязательное. Высшим органом является ассамблея, проводимая 1 раз в 2 года, а руководит деятельностью палаты её Совет, который собирается 2 раза в месяц. В палате на постоянной ежедневной основе работают 30 человек персонала.

Медицинская палата Словении была создана для защиты и представления профессиональных интересов врачей, поддержки их высокого авторитета и репутации, обеспечения высоких стандартов специального образования, непрерывного повышения профессионального уровня и качества медицинской помощи, устранения препятствий для занятия врачами частной медицинской практикой.

К задачам Медицинской палаты Словении относятся:

Перечисленные задачи никак не пересекаются с теми функциями, которые в Словении выполняет профсоюз.

В состав Медицинской ассоциации Словении (или Медицинской палаты) входят ряд комитетов и других подразделений. Среди комитетов можно выделить следующие:

Кроме того, в Медицинской палате имеется комиссия по поддержке врачей, совет по образования, арбитражный суд, адвокатура.

Ассоциация консультируется правительством и консультирует правительство, участвует в работе соответствующих правительственных комитетов и комиссий, ведет регулярный диалог с другими организациями, участвует в работе совета национальной системы медицинского страхования, представительствует в советах и руководящих органах других организаций.

Ассоциация издает ежемесячный медицинский журнал, имеет библиотеку для членов ассоциации, располагает всеми современными техническими возможностями.

Медицинская палата Словении / медицинская ассоциация работает в тесном содружестве с медицинской наукой и, прежде всего, с Национальным институтом здравоохранения, особенно по развитию инициатив в области совершенствования здравоохранения в стране.

Как мы уже отмечали, Европейские медицинские ассоциации (или врачебные палаты) периодически встречаются и обсуждают общие для всех стран вопросы. В этой связи представляет интерес Меморандум 7-го симпозиума медицинских палат стран Центральной и Восточной Европы, прошедшего в чешском городке Крумлов 27 мая 2000 года, поскольку там речь шла об общественных функциях и профессиональной деятельности палат врачей (и, в ряде случаев, стоматологов). В принятом меморандуме отмечалось, что задачи врачебных палат являются двусторонними. С одной стороны, они гарантируют обществу высокие медицинские и этические стандарты оказания медицинской помощи, а с другой - обеспечивают врачебному сообществу его демократическое представительство в администрации, общественной и политической жизни страны. Врачебные палаты являются узаконенными органами, что обеспечивает им в определенных пределах суверенные права, а также содействует регионализации и децентрализации государственной власти и административных функций. Медицинские ассоциации или врачебные палаты выполняют, главным образом, общественные функции и членство в них является обязательным. Законы о врачебных палатах определяют их задачи, демократическую структуру, их рабочие органы и основные процедуры. В соответствии с этими законами или правовыми нормами парламенты и правительства стран делегируют следующие основные общественные функции для врачебного самоуправления:

- разработка профессионального кодекса и надзор за его выполнением. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы профессиональные кодексы Медицинских ассоциаций / Врачебных палат основывается на клятве Гиппократа и Женевской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации. Врачебные палаты принимают дисциплинарные меры к тем членам, которые не выполняют требований кодекса;

- регулирование и надзор за последипломным образованием. При этом обязательно учитываются потребности пациентов, интересы врачей и имеющиеся для этого возможности. Экзамены на специалиста принимаются Медицинскими ассоциациями / Врачебными палатами и они же проводят сертификацию преподавателей. По результатам экзаменов медицинские ассоциации выдают сертификаты врачам о завершении последипломного обучения;

- организация непрерывного медицинского образования. При этом Медицинские ассоциации предлагают свои курсы на своих базах и оценивают курсы в других организациях. Для этого Медицинские ассоциации / Врачебные палаты имеют свои институты и обычно издают специальный журнал с информацией о возможных курсах;

- обеспечение качества медицинской помощи. Непременными инструментами, способствующими этой работе, являются специализация, непрерывное повышение свое квалификации, информационное обеспечение и сотрудничество. Врачебные палаты осуществляют оценку, измерение и контроль качества;

- амбулаторная неотложная помощь организуется Врачебными палатами так, чтобы врач всегда был доступным, даже в нерабочее время. Эта помощь в городах и на селе организуется по разному путем либо выделения специальных помещений и пунктов, либо путем посещений на дому;

- проведение арбитража. Для этого Врачебные палаты создают комитеты или советы из врачей и юристов, которые анализируют жалобы пациентов и дают соответствующие рекомендации. Но вот, что интересно - посещение этих комитетов и участие в слушаниях являются добровольными и для пациентов, и для врачей. Арбитраж проводится и при врачебных конфликтах;

- лицензирование врачей для практической деятельности, их регистрация и обновление лицензий. Лицензирование проводится только палатами, которые также регистрируют врачей. В особых случаях, и это чрезвычайно важно, (грубые ошибки, криминальные случаи, психические или физические расстройства, не позволяющие осуществлять профессиональную деятельность) палаты имеют право отозвать лицензию;

- защита экономических интересов врачей. Палаты являются партнерами больниц и других учреждений, где работают врачи, фондов медицинского и социального страхования, союзов и правительств по вопросам зарплаты, тарифов и условий труда;

- сотрудничество со службами общественного здравоохранения. В случаях, когда каким-то службам необходима кооперация с другими врачами, палата обеспечивает соответствующую поддержку. Особенно это касается службы медицинской статистики и ее анализа. Иначе говоря, взаимодействие службы медицинской статистики с практическими врачами осуществляется при посредничестве и участии медицинских ассоциаций.

Палаты не зависят от правительств и руководствуются только действующим законодательством. Все медицинские и профессиональные вопросы решаются на уровне самоуправления. Специально отобранные палатами руководители делегированы представлять в них мнение всех врачей.

В политике роль палат внешне более заметна в силу их представительских функций:

Становится очевидным, что Российская медицинская ассоциация может опираться на богатейший многолетний международный опыт врачебного самоуправления, на дореволюционный опыт Пироговского движения врачей, действующее законодательство и с учетом современных условий и требований планировать свое дальнейшее развитие. В статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, руководителем группы разработчиков которых по приказу Министра здравоохранения довелось быть мне, содержатся сведения не только об имеющемся праве на создание профессиональных медицинских ассоциаций, но и о некоторых их возможных функциях, напрямую относящихся к проблемам врачебного самоуправления. Фактически этой статьёй ассоциациям дано право участвовать в разработке этических норм и контроле за их выполнением, в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в их аттестации, специализации и присвоении им квалификационной категории, в лицензировании медицинской деятельности, в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.

Таким образом, в развитие идей государственно-общественной системы управления здравоохранением в части становления врачебного самоуправления к негосударственному субъекту управления здравоохранением постепенно по мере её готовности могут перейти следующие 4 группы функций:

1. Участие в общественно-политической жизни страны (в обсуждении государственных вопросов в области здравоохранения и смежных областях; в работе специальных комиссий, президентских, парламентских и правительственных комитетов; в подготовке, принятии, отзыве и внесении поправок в законы, имеющие отношение к проблемам охраны здоровья и смежных областей; в федеральных программах, международных проектах, экспертных заключениях; в создании в стране гражданского общества; в разработке Национальной программы “Здоровье для всех россиян”, отражающей межведомственный и межсекторальный подход к охране здоровья народа, и т.д.) и создании Национального института политики охраны здоровья- National Health Policy Institute.

2. Участие в становлении и развитии государственно-общественной системы управления здравоохранением (разработка соответствующих концепции, принципов и программы, участие в политике и стратегии реформирования здравоохранения, развитии общественного здравоохранения, составлении и реализации федеральных медицинских и отраслевых программ, участие в работе органов здравоохранения разных уровней и их коллегий и советов, контроль за лекарственным рынком, за побочным действием лекарств, участие в их экспертизе, участие в международных проектах и мероприятиях медицинского характера, участие в широкой разъяснительной работе, подготовке руководящих и других медицинских кадров, в информационном обеспечении профессиональной медицинской деятельности и др.).

3. Становление врачебного самоуправления в профессиональной медицинской деятельности (участие в формировании политики в области медицинского образования на всех уровнях, формирование политики в области повышения профессиональных знаний и последипломных образовательных стандартов, формирование этической и деонтологической политики в стране, обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине и высокого уровня качества медицинской помощи, вначале участие, а затем и организация процессов лицензирования, аккредитации, сертификации, регистрации и перерегистрации, аттестации с выдачей соответствующих документов, координация и упорядочение правил профессионального поведения и контроль за ним и за врачебными ошибками, поддержание профессиональной дисциплины, участие в разработке закона о правах пациентов, создание собственного Национального института здравоохранения с амбулаторными, клиническими и оздоровительными базами для разработки и апробации современных технологий и методик по качеству и по другим вопросам, а также соответствующих учебных баз, создание собственной издательской базы и межкомпьютерных сетей для обеспечения медицинских работников необходимой информацией и обмена опытом, проведение конференций, съездов, выставок, выпуск еженедельной газеты и ежемесячного журнала, бесплатных для членов РМА и РМС, создание библиотеки и читального зала, участие в создании музея Н.И.Пирогова, развитии Пироговского движения в стране, проведении Пироговских чтений, учреждение ряда профессиональных наград, организация экономической и правовой поддержки профессиональной медицинской деятельности и т.п.).

4. Защита прав и интересов медицинских работников (участие в разработке соответствующего закона, защита прав и интересов при общении с пациентами, третьими лицами и в суде, создание пенсионного фонда и обеспечение врачей-пенсионеров, создание медицинского банка и фонда поддержки врачей и их семей, молодых врачей, а также страховой организации для страхования врачебного риска и ответственности, создание собственных профилактических и клинических баз для оздоровления членов РМА и РМС, отстаивание интересов медицинских работников при составлении тарифных соглашений, определении стоимости медицинских услуг, порядка и размеров оплаты труда, помощь в трудоустройстве, участие в назначениях на должность руководящих кадров здравоохранения и освобождении от неё и т. д.).

У врачебного самоуправления могут быть и другие функции, но все они будут реализовываться постепенно и, как отмечалось, поэтапно по мере готовности медицинской общественности их осуществлять, но в тесном содружестве и диалоге с руководящими органами страны, Минздравом РФ, Профсоюзом медицинских работников, Российским Красным Крестом и другими общественными и административными организациями. Хотелось бы также подчеркнуть, что предлагаемый перечень возможных функций у врачебного самоуправления не является окончательным и может подвергаться любой коррекции. Сама идея государственно-общественного управления здравоохранением не нова и имеет свои исторические корни.

В дореволюционной России общественность и профессиональные медицинские общества играли заметную роль в организации, развитии и управлении здравоохранением. Особенно это проявилось в условиях земской медицины, в работе земских больниц и земских врачей.

Как известно, одним из основных принципов советского здравоохранения являлось участие общественных организаций, трудящихся, широких масс населения в проведении мероприятий по охране здоровья населения. Этот принцип мог реализовываться посредством:

а) участия населения в управлении здравоохранением через общественные организации;

б) участия общественности в деятельности государственного отраслевого управления (постоянные комиссии, общественные советы и т.д.);

в) участия широких масс населения в оздоровительных и профилактических мероприятиях, повышении санитарной культуры, оказании доврачебной помощи и т.д. (санитарные посты, санитарные дружины, общественные санитарные инспектора и др.).

В состав общественных советов при лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях могли входить представители тех организаций, учреждений и предприятий, которые определялись местными органами власти. Советы могли контролировать деятельность администрации медицинских учреждений, рассматривать текущие и перспективные планы, оказывать содействие правильной организации всех структурных подразделений и т.п., то есть влиять на все аспекты деятельности, не связанные непосредственно с медициной (диагностикой, лечением, приготовлением медикаментов и т.д.).

Важнейшей формой деятельности общественности являлась организация общественного санитарного актива.

В резолюции Первого Всероссийского совещания заведующих лечебными подотделами здравотделов (Москва,15-20 декабря 1920 г.), созванного по инициативе Н.А. Семашко, прямо записано: “Непременным условием успешности организации охраны здоровья трудящихся является широкое, планомерное, последовательно проводимое привлечение организованных масс трудящихся к строительству врачебно-санитарного дела, осуществлению всех практических мероприятий в этой области”.

К сожалению, в силу ряда причин этот принцип демократизации системы здравоохранения не получил в дальнейшем своего должного развития.

Помимо роли профессиональных медицинских организаций в становлении и развитии врачебного самоуправления весьма часто за рубежом для влияния общественности на управление деятельностью учреждений здравоохранения формируются так называемые “советы попечителей”.

Совет попечителей, как правило, состоит из представителей муниципальных структур и общественных организаций, которые назначаются учредителем (руководящим органом) этого учреждения - местным советом, религиозной или общественной организацией и т.д. Совет попечителей участвует в выработке перспектив развития учреждения, контролирует деятельность администрации, отслеживает финансовые потоки и т.п.

Модель больницы, которой руководит совет попечителей, наиболее распространена в США, Канаде и многих других странах, за исключением стран с централизованной системой управления здравоохранением. Великобритания и Израиль на протяжении последних 4-5 лет постепенно возвращаются к этой модели; аналогичные тенденции прослеживаются и в странах, входивших ранее в состав СССР.

Таким образом, общественная составляющая государственно-общественной системы управления здравоохранением включает в себя как деятельность негосударственного субъекта управления здравоохранением по развитию врачебного самоуправления, так и предполагает широкое участие общественности в управлении здравоохранением посредством создания попечительских советов.

Безусловно, есть опасения, что прекрасную идею нашего Президента о построении в стране гражданского общества можно исказить до неузнаваемости и превратить её в источник оттока средств, как это неоднократно практиковалось в последние годы. За примерами далеко ходить не нужно - здесь и развитие т.н. кооперативного движения, которое “должно было вывести страну из кризиса”, и приватизация, и создание сети коммерческих банков, и кредиты внешние и внутренние, и финансовые пирамиды и многое другое, что заставляет разводить руками и оправдываться словами одного из премьеров, дескать, хотели как лучше, а получилось как всегда.

Дело в том, что эта идея ещё не стала общенациональной, она особенно хрупка и ранима на фоне известной гражданской пассивности в стране, несовместимости многих общественных организаций, часть из которых создана для прикрытия иной деятельности, и потому её легко дискредитировать или утилизировать. Именно поэтому опережающее объединение всех общественных организаций, имеющих прямое или косвенное отношение к охране здоровья в Российский Медицинский Союз, способный охватить почти 5% всех взрослых жителей страны, может послужить кристаллизующим примером для всего общества.

Благодарю за внимание.